S2CLUBグアム店 病歴チェック表

ダイビング用
病歴チェック表

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1現在妊娠している。もしくはその可能性がある。
2現在処方せんによる投薬を受けている。(避妊薬、マラリア予防薬は除く)
3過去3年の間に気管支ぜんそくの発作が起きたことがある。
4肺の病気(気胸や肺炎など)がある。または過去になったことがある。
5てんかん発作の経験がある。またはそれを抑えるための薬を服用している。
6高血圧症、または血圧降下剤などの血圧をコントロールする薬を服用している。
7心臓、血管、血液などの病気になったことがある。またはその手術をしたことがある。
8胃や腸の手術(潰瘍など)をしたことがある。
9人工肛門の手術をしたことがある。
10怪我や手術の後遺症がある。
11精神的、心理的、または行動上の問題がある。(閉所、広場、高所恐怖症など)
12ダイビング事故や減圧症の経験がある。
13耳や副鼻腔の病気(中耳炎、外耳炎、蓄膿症など)や平衡感覚障害がある。
14花粉症やアレルギーの激しい発作がある。
15極度の乗り物酔いがある。

45歳以上の方にお伺い致します。

16タバコ、葉巻、パイプを喫煙していてそれが原因で病院にかかったことがある。
17コレステロール値レベルが高い。
18家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある方がいる。
19現在診療を受けている。
20高血圧である。
21食事療法で調整しているが糖尿病である。