S2CLUBサイパン店　病歴チェック表

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ダイビング用
病歴チェック表

病歴チェック表

1	現在妊娠している。もしくはその可能性がある。
2	現在処方せんによる投薬を受けている。（避妊薬、マラリア予防薬は除く）
3	過去3年の間に気管支ぜんそくの発作が起きたことがある。
4	肺の病気（気胸や肺炎など）がある。または過去になったことがある。
5	てんかん発作の経験がある。またはそれを抑えるための薬を服用している。
6	高血圧症、または血圧降下剤などの血圧をコントロールする薬を服用している。
7	心臓、血管、血液などの病気になったことがある。またはその手術をしたことがある。
8	胃や腸の手術（潰瘍など）をしたことがある。
9	人工肛門の手術をしたことがある。
10	怪我や手術の後遺症がある。
11	精神的、心理的、または行動上の問題がある。（閉所、広場、高所恐怖症など）
12	ダイビング事故や減圧症の経験がある。
13	耳や副鼻腔の病気（中耳炎、外耳炎、蓄膿症など）や平衡感覚障害がある。
14	花粉症やアレルギーの激しい発作がある。
15	極度の乗り物酔いがある。

45歳以上の方にお伺い致します。

16	タバコ、葉巻、パイプを喫煙していてそれが原因で病院にかかったことがある。
17	コレステロール値レベルが高い。
18	家族に心臓発作や脳卒中の病歴がある方がいる。
19	現在診療を受けている。
20	高血圧である。
21	食事療法で調整しているが糖尿病である。

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ダイビングの事はもちろん、
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